Psikotik bozukluklar

Şizofreni ile paranoid bozukluklar arasında dalgalanma gösteren; ne şizofreni ne de tam paranoid teşhisi konamayan diğer psikoz vakalarını ayrı bir başlık altında incelemek adet olmuştur.

Bunları dört alt sınıfta topluyoruz:

Şizofreniform Bozukluk

Belirtileri şizofreniyi andırmakla beraber; aniden başlayan ve altı ayını doldurmadan iyileşen psikoz vakaları.

Kısa Reaktif Psikoz

En az bir kaç saat, en fazla iki hafta devam eden; kişinin hastalık öncesi normal mizacına dönmesi ile neticelenen kısa psikoz vakaları.

Şizoaffektif Bozukluk

Manik ve depresif türde hissetme bozuklukları ile birlikte şizofrenide rastlanan hezeyan veya varsanılardan birkaçını karışık olarak gösteren psikoz vakalarıdır. İntihar fikirleri ve teşebbüsleri ağırlıktadır. Nöbetler şeklinde geldiği gibi, daimi olan vakalar da vardır.

Atipik Psikoz

Yukarıdan beri sayılan sınıflardan herhangi birine dahil edilemeyen karışık ve sınırları belli olmayan psikoz vakalarıdır. Doğum sonrasında ve aybaşlarında görülen geçici psikoz işaretleri birer atipik psikoz vakası sayılır.

ŞİZOFRENİFORM BOZUKLUK

Sıklık

Şizofreniform bozukluğunun yaygınlığı tam olarak bilinmemektedir. Şizofreniden daha az olduğu sanılmaktadır. Kadın ve erkekte eşit oranda görüldüğü düşünülmektedir. Ergenlik döneminde daha sıktır.

Nedenleri

Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bu bozukluğun kısa psikotik bozukluğun bir biçimi olduğu ileri sürülebilir. Ataklar şeklinde seyir göstermesi ve bazı olguların lityumdan yararlanması duygudurum bozukluklarına benzetilmesine neden olmaktadır.

Bazı araştırmalar ise şizofreni ile ilişkisi olduğunu düşündürmektedir. Şizofreniform bozukluk olgularının birinci derece akrabalarında şizofreni olasılığı daha yüksek bulunmaktadır. Oysa affektif bozukluk olgularında böyle bir olasılık yoktur. Heterojen bir grup olduğu da ileri sürülmektedir.

Belirti ve bulgular

Bu kavram 1939 yılında Gabriel Langfeldt tarafından şizofreninin tüm belirtilerini gösteren, ancak süregen seyir göstermeyen olguları tanımlamak için kullanılmıştır. DSM IV’e göre şizofreniform bozukluk tanısı koymak için, şizofreni için yeterli bulguların varlığı, bir aydan uzun, altı aydan kısa sürmesi koşulu vardır. Hastalık öncesi kişiliğe ve işlevselliğe dönüş de tam olmalıdır. Bazı bilim adamları bu bozukluk için akut, iyi prognozlu, remisyona giren şizofreni deyimlerini kullanmışlardır. Genel olarak hastalık öncesi uyum iyidir. Ataklar çoğunlukla bir stres etkeni ile ilişkilidir. Altı ay içinde tanı konulacaksa bu tanının geçici şizofreniform bozukluk olarak nitelendirilmesi gerekir.

Şizofrenide, konuşmada ve içerikte fakirleşme, mantık dışılık, teğetsellik, perseverasyon ve çağrışımlarda çözülme şizofreniform bozukluğa göre daha sıktır. Bu farklılık ayırıcı tanıda kullanılabilir.

Ayırıcı tanı

Şizofreniden 6 aydan daha kısa süreli oluşu ile ayrılır. Süresi bir aydan da uzun olmalıdır.

Kısa psikotik bozukluk bir günden uzun ancak bir aydan kısa sürelidir. Bu olgularda affektif belirtiler olabilmekle birlikte tanı koymaya yetecek kadar değildir.

Şizoaffektif bozuklukta tam bir affektif sendrom vardır.

Psikolojik belirtili yapay bozukluk dışlanmalıdır. Bu bozuklukta belirtiler istemli kontrol altındadır.

Organik nedenler de ayırıcı tanıda dışlanmalıdır. Ruhsal durum muayenesi, fizik muayene ve laboratuvar bulguları ayırıcı tanıda yardımcı olur.

Seyir ve prognoz

Bu bozukluğun uzun süreli seyri değişkenlik gösterir. Bazı olgularda ataklar yinelemez. İlk atak genellikle geç ergenlik döneminde veya erken erişkinlik döneminde olur. Hastalık öncesi sosyal ve mesleki işlevselliğin iyi oluşu prognozu yakından etkiler. Uzun süreli izlemede bu olguların yaklaşık yarısında belirtiler düzelir veya tam iyileşme olur. Oysa şizofreniklerde ancak 1/3 olguda belirtilerde düzelme olur. Prognoz bu hastalığın süresi ile ilişkilidir. Süre altı aya yaklaştıkça tablo ve prognozu şizofreniye benzemektedir.

Ani başlama (sinsi başlamaya göre), akut dönemde konfüzyon ve yönelim bozukluğunun bulunuşu da prognoz açısından iyi göstergelerdir. Künt veya düz affekt prognoz açısından belirleyici değildir. Zaman içinde seyrin değişebileceği de unutulmamalıdır. Bazı olgularda sonraki ataklar tamamen affektif nitelik gösterebilir. Bazı olgularda ise şizofrenik bozukluk gelişebilir. Akut atak ve hastalık süresinin kısa oluşu iyi prognoz işaretidir.

Ailesel ve sosyal ilişkileri şizofreniden daha iyidir.

Tedavi

Akut dönemde antipsikotikler kullanılır. Az sayıda hasta ilaçsız olarak da düzelebilmektedir. Olasılıkla şizofreniform bozukluk kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Destekleyici hastane ortamı terapötik açıdan olumlu etki yapmaktadır. Bu nedenle başlangıç döneminde olguları ilaçsız olarak izlemek yararlı olabilir.

Antipsikotikleri başlama ve doz ayarlaması şizofreniye benzer. Uyku sorunu, ajitasyon, kuşkuculuk, dezorganize düşünce gibi belirtiler birkaç günde dramatik netice verir. Diğer psikotik belirtiler ise daha geç düzelir. 3-6 aylık tedavi genellikle yeterlidir.

Olguların % 30 kadarında lityum etkilidir. Bu olgular affektif psikozun atipik bir görünümü olabilir. Akut ajitasyon belirtilerinin lorazepam ve diğer benzodiazepinlerle kontrol edilebilmesi olanaklıdır. Gerekirse EKT uygulanabilir.

Yineleyen olgularda sürdürüm tedavisi düşünülebilir. Kalıntı belirtiler varsa tedavi şizofreni gibi olur. Hem lityum hem de nöroleptiğe yanıt veren olgularda lityum daha uygun bir seçenektir.

KISA REAKTİF PSİKOZ

--------------------

ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK

Şizoaffektif bozukluk hem şizofreni, hem de duygudurum bozukluğu belirtileri gösteren hastalar için kullanılan bir tanıdır. Tanı kriterlerine göre; hastada duygurum belirtileri olmadan (manik veya depresif belirtiler) da en azından 2 hafta süren hezeyan ve halusinasyonların görülmesi gerekmektedir. Bu psikotik belirtilere ilaveten, ataklar halinde gelen depresif veya manik belirtilerin tabloya eşlik etmesiyle şizofreniden, duygudurum atakları arasındaki dönemlerde tam iyileşme olmaması ve işlevselliğin tamamen düzelmemesi açısından da bipolar affektif bozukluktan ayrılır. Yine de, şizofreni-bipolar bozukluk sınırında duran, her iki tarafa da tamamen girmeyen hastalar için kullanılan, tartışmalı bir tanı grubu olduğu da söylenmektedir.

Epidemiyoloji:

Tartışmalı bir tanı olmasından ve çalışmalarda farklı tanı kriterlerinin kullanılmasından dolayı epidemiyolojik bilgiler çelişkilidir. Genel toplumda prevelansının %1’den daha az olduğu düşünülmektedir. Kadınlarda, erkeklere göre daha sık gözlenmektedir. Aile çalışmaları şizoaffektif bozukluğu olan hastalarının birinci derecede akrabalarında hem şizofreni, hem de duygudurum bozuklukları açısından artmış risk olduğunu göstermektedir.

Belirti ve bulgular:

Şizofreni, mani ve depresyondaki tüm belirtiler izlenebilir. Bu belirtiler eş zamanlı olabileceği gibi, değişik zamanlarda da ortaya çıkabilir. Psikotik belirtiler duygudurumla uyumlu veya uyumsuz olabilir.

Seyir ve prognoz:

Prognozunun, genel olarak, şizofreniden iyi, duygudurum bozukluklarından kötü olduğu düşünülmektedir. Yaklaşık olarak hastaların %20-30’unda gittikçe artan yıkım gözlenir ve bu hastalarda psikotik belirtiler daha baskındır. Kötü prognoz göstergeleri şunlardır:

- Hastalık öncesi işlevselliğin kötü olması

- Sinsi başlangıç

- Ortaya çıkarıcı etkenlerin bulunmaması

- Psikotik belirtilerin baskın olması

- Erken başlangıç

- Ailede şizofreni öyküsü

Ayırıcı tanı:

Ataklar halinde gelen duygudurum belirtilerin tabloya eşlik etmesi ile şizofreniden, ara dönemde tam iyilik hali olmaması ile psikotik özellikli duygudurum bozukluklarından (örneğin; psikotik mani, psikotik depresyon) ayrılır. Tıbbi nedenlere ve madde kullanımına bağlı bozukluklar da ayırıcı tanıda dışlanmalıdır.

Tedavi:

Tıpkı tanıda olduğu gibi, tedavide de tartışmalar vardır. Genelde önerilen, akut tedavide antipsikotik kullanımı; sürdürüm tedavisinde ise manik ataklar ön planda ise lityum, valproik asit, tegretol gibi duygudurum düzenleyicileri, depresif ataklar ön plandaysa antidepresan tedavidir. En uygun tedavi yaklaşımı hasta için kişiselleştirilmiş tedavidir.